Facharzt für Chirurgie
Spezialisierung auf Therapie von
Venenerkrankungen
Tagesklinik für ambulante Operationen
Rund um das Thema Venenerkrankungen und Venenbehandlung entstehen immer wieder viele Fragen mit denen sich unsere Patienten in der Sprechstunde an uns wenden.
Prof. Dr. Holzheimer hat Ihnen auf dieser Seite die wichtigsten Information zu diesen Fragen zusammengestellt.
Die Venenbehandlung sollte je nach Venenerkrankung differenziert erfolgen. Es gibt Krampfadern unterschiedlicher Ausprägung (Stammvenenerkrankung, Venenseitenasterkrankung, Besenreiser und retikuläre Venen) bzw. chronisch-venöse Insuffizienz (Venenschwäche). Venenbehandlung der krampfadern kann schonend durchgeführt werden. Komplikationen der Venenerkrankung können ein offenes Bein (Ulcus cruris), eine Venenentzündung der oberflächigen Venen bzw. eine tiefe Beinvenenthrombose (Verschluss) bzw. sogar Venenblutungen sein. Dies gilt es durch eine frühzeitige Venenbehandlung zu vermeiden.
Eine tiefe Beinvenenthrombose kann zur Lungenembolie mit tödlichem Ausgang führen. Diese Komplikation sollte durch rechtszeitige Venenbehandlung verhindert werden. Das postthrombotische Syndrom ist eine Langzeitkomplikation der tiefen Beinvenenthrombose.
Im Anfangsstadium macht die Venenerkrankung keine Beschwerden. Es sollte hier schon eine prophylaktische Venenbehandlung einsetzen. Dies kann eine konservative Venenbehandlung sein.
Corona phlebectatica – Atrophie blanche
Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Schwellung, Ödem, Hautveränderungen mit Juckreiz, Entzündung bis zum offenen Bein (Ulcus). Hier sollte geklärt werden, ob eine operative oder invasive Venenbehandlung erfolgen muss.
Chronisch venöse Insuffizienz – Hautveränderungen. Pigmentierung der Haut durch Ablagerung von Eisenpigment (Hämosiderin)
Die chronisch venöse Insuffizienz kann durch eine konservative Venenbehandlung verlangsamt werden.
Was sind Krampfadern? Wie erkenne ich Krampfadern? Welche Behandlung gibt es für Krampfadern?
Wollen Sie mehr wissen? Dann lesen Sie unter Krampfadern weiter.
Die Venenbehandlung der Thrombophlebitis erfolgt meist konservativ. Wichtig ist für die Venenbehandlung, dass dies rechtzeitig erfolgt. Die Thrombophlebitis (Phlebitis, Venenentzündung) ist eine akute Entzündung und Thrombose (Verschluss mit einem Blutgerinnsel) einer oberflächlichen Vene, meist in den Beinen, aber auch in den Armen.
Eine Varikophlebitis ist eine Venenentzündung in Krampfadern.
Vorkommen:
Die akute Thrombophlebitis (oberflächliche Venenentzündung) ist eine häufig vorkommende Erkrankung und tritt bei 6% der Männer und 14% der Frauen auf.
Besonders häufig treten oberlächlichen Venenentzündungen bei Krampfadern auf.
Risikofaktoren:
Nach wie vor gilt als Ursache die Virchowsche Trias (Deutscher Pathologe vor über hundert Jahren):
Folgende Beschwerden sieht man häufig bei einer Thrombophlebitis:
Thrombophlebitis der Vena saphena magna (Stammvene) rechts
Sie galt als harmlos. Heute wissen wir, dass sich die Entzündung in das tiefe Venensystem über die Mündung der Stammvene (Krosse V saphena parva und magna – aszendierende Thrombophlebitis) in der Kniekehle bzw. Leiste sowie über die Verbindungsvenen zwischen tiefen und oberflächlichen Venen (Perforansvenen) ausdehnen kann.
Aszendierende Thrombophlebitis (aufsteigende Venenentzündung) der vena saphena magna (große Rosenvene)
Thrombus in der Venenmündung (Krosse) der vena saphena magna
Die tiefe Beinvenenthrombose ist in bis 50 % der Fälle – ohne dass der Patient dies merkt – bei einer oberflächlichen Venenentzündung bereits da!
Die Lungenembolie (das Blutgerinnsel wird von der Beinvene in die Lunge transportiert) ist auch heute noch eine lebensgefährliche Komplikation.
Kompressionsverband anlegen – erste Schicht
Kompressionsverband anlegen – zweite Lage mit Kurzzugbinden
Eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) ist ein vollständiger oder teilweiser Verschluss der tiefen Leitvenen (V. iliaca, V. femoralis profunda bzw. superficialis, V. poplitea, V. tibialis anterior, V. tibilialis posterior, V. fibularis) und/oder der Muskelvenen der Beine durch geronnenes Blut (Thrombus).
Etwa die Hälfte der Patienten haben typische Beschwerden (Symptome) wie Schmerzen, Spannungsgefühl, Schwellung (Ödem), Blaufärbung (Zyanose), auffällige Venen und Erwärmung des Beines.
Die andere Hälfte hat uncharakteristische Beschwerden, die gering sein können! Also Vorsicht!
Es gibt verschiedenen klinische Untersuchungszeichen (Homan, Payr, Meyer, Pratt, Sigg, etc.) – leider sind diese ungenau.
Der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose ist mittel Wells– Score (gewichtete Erfassung von Faktoren, die im Zusammenhang mit Thrombosen stehen) und D-Dimer-Bestimmung möglich. D-Dimere sind Produkte, die bei der Auflösung von Fibrin entstehen – sie entstehen bei der gegenteiligen Reaktion (Fibrinolyse) zur Gerinnung – ; man kann sich aber nicht uneingeschränkt auf den Test verlassen. Schwangerschaft, Entzündung, Trauma, Operation, Krebserkrankung, Blutung können den Test beeinflussen.
Kompressionssonographie und Farbduplexsonographische Untersuchung sind inzwischen der „Goldstandard“ zur Untersuchung einer tiefen Beinvenenthrombose.
Notwendig dazu sind hochauflösende Geräte, sorgfältige Untersuchung durch einen erfahrenen Diagnostiker. Ödeme, Hämatome, Schmerzen, Wunden, Narben, Übergewicht können die Untersuchung erschweren.
Die Darstellung der Beckenvenen ist erforderlich, wenn durch abgeschwächte oder aufgehobene Atemveränderungen im Ultraschall sich der Hinweis auf ein proximales (im Becken- oder Bauchbereich) bestehendes Hindernis (Tumor, Gefässveränderung) gibt.
Die Untersuchung ist Untersucher-abhängig.
Vorteil: durch die Untersuchung des Beines können andere Erkrankungen (Differentialdiagnosen) wie Zysten, Synovitiden, Blutungen, Muskelfaserrisse, Aneurysmata, Tumore, Kompartmentsyndrom erkannt werden.
Phlebographie
Die Phlebographie, früher Goldstandard, ist die Darstellung des Venensystems mit Kontrastmittel.
Vorteil: Darstellung kleines Gerinnsel, Beurteilung der Wadenmuskelvenen und eines Kollateralkreislaufes, Objektivität, Darstellung des gesamten Systems
Nachteil: Invasiv, Strahlenbelastung, Allergie, keine Differentialdiagnose
Daher wird dieses Verfahren heute meist nur noch bei unklarer Rezidivthrombose oder vor einem großen operativen Eingriff zur Wiederherstellung nach Venenthrombose eingesetzt.
Magnetresonanz (MRI) – Computertomographie (CT) – Gefässdarstellung
Vorteil: Darstellung der V. cava, Becken- und der Lungenstrombahn, Darstellung von Raumforderungen in der Nachbarschaft der Gefäße
Nachteil: hoher Aufwand, Strahlenbelastung beim CT
Neben längerem Liegen, Flugreisen, Unbeweglichkeit, Hormongabe, Krampfadern, Operationen und deren Folgen können Veränderungen in der Blutgerinnung und dem Gegenspieler Fibrinolyse sowie Venenanomalien und Tumore Venenthrombosen verursachen.
Erbliche (hereditäre) und erworbene Thrombophilien (Gerinnungstörung), die das Risiko zum Auftreten von Venenthrombosen erhöhen, sind bis auf Ausnahmen nicht entscheiden für die Zweitthrombosenentstehung (Rezidiv).
Ausnahmen sind das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom sowie seltene familiäre (erbliche) Veränderungen bei den Gerinnungshemmern Antithrombin, Protein-C, und Protein-S.
Test auf Thrombophilie macht nur Sinn bei Häufung der Erkrankung in einer Familie sowie möglicherweise bei Frauen zur Abschätzung des Thromboserisikos bei Schwangerschaftsverhütung und Schwangerschaft, wenn deren Familienangehörige an einer Venenthrombose erkrankt waren.
Bei älteren Menschen mit unklarer Ursache einen Venenthrombose sollte man unbedingt nach einem Tumor als Ursache der Thombose fahnden, da man zu diesem Zeitpunkt möglicherweise den Tumor noch entfernen kann.
Beinvenenthrombose bei schwangeren Patientinnen und nach der Geburt.
Die tiefe Beinvenenthrombose mit der Lungenembolie ist eine der häufigsten Todesursachen. Die Beschwerden sind oft uncharakteristisch. die Bestimmung des D-Dimers durch die Schwangerschaft verändert. Die sonographische Untersuchung der Becken-Beinvenen muss möglicherweise mit MRT Untersuchung kombiniert werden.
Die Rezidivthrombose zu erkennen ist schwieriger, da die Venenveränderungen sich in der Ultraschalluntersuchung oft nicht unterscheiden. Die Beschwerden sind oft unklar und helfen nicht weiter. Daher sollte man sobald man die Sekundärprophylaxe (Gabe von Substanzen, die das erneute Auftreten einer Thrombose verhindern) beendet, den Venenstatus mit Ultraschall dokumentieren.
Neben einer Bestimmung von D-Dimeren werden Verlaufsuntersuchung hilfreich sein, da man durch Veränderungen in dem Befund eine akute von einer sekundäeren Venenthrombose unterscheiden kann.
Ziel der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose (Antikoagulation)Im Wesentlichen geht es um drei Ziele:
Beginn der Behandlung sofort bei Sicherung der Diagnose bzw. hoher Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose.
Primäre Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin (NMH), Fondaparinux oder Rivaroxaban:
Die Therapie mit NMH erfolgt 1-2 x täglich körpergewichtsbezogen oder in fixer Dosierung.
Selten tritt bei der Behandlung mit NMH eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II auf. Diese würde sich durch Thrombozytenabfall und erneutem Gefässverschluss bemerkbar machen.
Fondaparinux hat diese Nebenwirkung noch seltener, sodass hier Thrombozytenbestimmung nicht regelmäßig empfohlen wird.
Bei Kontraindikation für eine Behandlung mit NMH kann auf Fondaparinux zurückgegriffen werden.
Neue orale Antikoagulanzien (NOAK)
Rivaroxaban (Xarelto) hat den Vorteil dass es sowohl zur Initialtherapie als auch zur Sekundärprophylaxe gegeben werden kann.
Labormonitoring ist in der Regel bisher nicht erforderlich; eine Anpassung der Dosis ist nicht erforderlich.
Empfehlenswert ist die Einnahme zum Essen.
Niereninsuffizienz – Dosisanpassung
Niedermolekulare Heparine, Fondaparinux (komplett über die Niere) und Rivaroxaban (zu 1/3) werden unterschiedlich über die Nieren ausgeschieden.
Im Falle einer Ausscheidungsschwäche der Niere (Kreatininclearancebestimmung) muss die Dosis entsprechend angepasst werden.
Je geringer das Molekulargewicht, desto mehr wird über die Niere ausgeschieden und desto mehr wächst die Gefahr, dass die Substanz nicht mehr ausreichend über die Niere ausgeschieden werden kann (Akkumulation).
Thrombektomie – Thrombolyse
Mit Thrombektomie (operative Thrombusentfernung aus dem eröffneten Gefäß), Thrombolyse (Auflösung des Thrombus durch Fibrinolyse), katheter-gestützte pharmakomechanischer Thrombektomie will man das postthrombotische Syndrom (PTS) und seine Folgen verhindern.
Diese Behandlung macht nur Sinn in spezialisierten Zentren bei jungen Patienten, die kurz an einer Thrombose im tiefen Beckenbeinvenenbereich (V. iliaca, V. femoralis) erkrankt sind.
Sekundärprophylaxe
Ziel einer Langzeitkoagulation (Sekundärprophylaxe) ist die Förderung der Rekanalisierung (Wiedereröffnen) der verschlossenen Venen, Förderung der Auflösung des Blutgerinnsels (Thrombus) und Vermeidung eines erneuten Verschlusses (Rezidiv).
Die Sekundärprophylaxe kann durch die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten (Markumar, Warfarin), niedermolekulare Heparine, und Rivaroxaban erfolgen.
Bisher wurde zunächst niedermolekulares Heparin verabreicht, parallel dazu erfolgte die Gabe von Markumar, bis Erreichen eines INR (international normalized ratio) über 2,0 für mehr als 24 Stunden.
Nun kann bei primärer Gabe von Rivaroxaban auch die Sekundärprophylaxe damit fortgesetzt werden.
Der Zielbereich der Sekundärprophylaxe ist ein INR von 2-3.
Behandlungsdauer
Die Behandlungsdauer der Sekundärprophylaxe richtet sich nach der Entstehungsursache (idiopathisch oder sekundär), ob es sich um ein Erstereignis oder ein Rezidiv handelt, und ob es anhaltende schwere Risikofaktoren wie Tumorerkrankung, Thrombophilie (erbliche Gerinnungsstörung) unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos gibt.
Beispiele für Behandlungsdauer:
– Isolierte Unterschenkelvenenthrombose – 3 Monate
– Beckenbeinvenenthrombose z.B. nach einer Operation – 3-12 Monate
– idipathische (ohne erkennbare Ursache) Beckenbeinvenenthrombose – mindestens 3 Monate mit Abklärung einer weiteren Therapie je Thrombose- und Blutungsrisiko
Hinsichtlich der Unterschenkel- und Muskelvenenthrombose im Unterschenkel sind die Empfehlungen uneinheitlich. Hier wird die Entscheidung welche Therapie und wie lange durch die Ergebnisse der Verlaufskontrollen zu fällen sein.
Prognostisch günstig ist eine schnelle Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes, Normalisierung der D-Dimer Werte und die Qualität der Antikoagulation.
Es wird derzeit nicht mehr gefordert, dass bei erneutem Auftreten einer Venenthrombose bei entsprechenden Risiken über 6 Monate hinaus behandelt werden muss.
Kontraindikation gegen die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten:
– große Blutung
– hohes Blutungsrisiko
– Ulcus im Magendarmbereich (Geschwür)
Kompressionstherapie
Die Kompressionsbehandlung kann durch einen Kompressionsverband oder einen angepassten Kompressionstrumpf erfolgen.
Sie hat zum Ziel die Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu verringern.
Ein richtig durchgeführte Kompressionsbehandlung bewirkt eine Reduktion des Auftretens des postthrombotischen Syndroms um die Hälfte.
Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich nach dem Ergebnis der Kontrolluntersuchungen (optimal sind alle 3-6 Monate) – bei weiteren Venenfunktionsstörungen sollte die Behandlung fortgesetzt werden
Bei einem beweglichen Patienten ohne schwere Begleiterkrankung wird heute die Behandlung ambulant durchgeführt.
Besenreiser, auch Teleangiektasien sind kleine rötlich bis bläulich erscheinende erweiterte Venen.
Vorkommen: Besenreiser treten vor allem im Oberschenkel, unterhalb des Kniegelenks und im Sprunggelenksbereich (Knöchel) wie hier im Bild gezeigt auf.
Besenreiser Unterschenkel
Besenreiser sind meist harmlos, aber Besenreiser weisen auf eine venöse Refluxerkrankung und retikuläre Varizen hin. Neue wissenschaftliche Untersuchungen weisen den Besenreisern eine Gradmesserfunktion der venösen Erkrankung zu. Die Besenreiser können Hinweis auf eine Verschlechterung der Erkrankung sein.
Bei manchen Patienten können Besenreiser schmerzhaft sein; meist stellen sie eine psychische Belastung dar.
Frauen sind 2 bis 4 mal so häufig betroffen wie Männer.
Während die größeren Venenseitenäste im Liegen weniger sichtbar werden, sind die Besenreiser unverändert sichtbar.
Durch Druck mit dem Finger lassen sie sich auspressen, um sich, sobald man den Finger entfernt, in Sekundenschnelle wieder zu füllen.
In etwa 90% sind die Besenreiser von insuffizienten retikulären Gefäßen (erkranktes unter der Hautoberfläche liegendes Venensystem mit einem etwas größeren Durchmesser) begleitet, in etwa 15% liegt eine Perforansveneninsuffizienz (Kurzschlußvene, die tiefes Venensystem mit oberflächlichen Venensystem verbindet) vor.
Aus diesem Grunde sollte immer vor einer Besenreiserbehandlung eine Venenuntersuchung (Farbduplexsonographie) stattfinden.
Besenreiser entstehen meist durch eine Störung der feingeweblichen Durchblutung der Haut und eine Wandschwäche der Venen.
Ursachen dieser Veränderungen können
sein.
Besenreiser können
auftreten. Das kann Auswirkungen auf den Erfolg der Behandlung haben.
Verödungsbehandlung – Besenreiserentfernung – Sklerosierung – Veröden
Die Behandlung erfolgt in Europa meist durch Verödung mit Aethoxysklerol® .
Die in hoher Dosierung stark reizende bis toxische Flüssigkeit wird in die Besenreisergefäße gespritzt. Wir verwenden zu Beginn einer Behandlung niedrigere Dosierungen, um Komplikationen zu vermeiden, und um zu sehen wie das Gewebe und die Venen auf die Behandlung reagieren.
Es kommt dann zu einer Reizung der Gefäßinnenwand (Endothel, Intima) mit Ausbildung eines roten Abscheidungsthrombus (Blutgerinnsel).
Unmittelbar nach Bildung dieses Thrombus wirken auch Thrombus auflösende Substanzen im Körper. So kann durch Gegenmaßnahmen des Körpers eine verschlossene Vene sich wieder öffnen. Schon aus diesem Grund ist es nicht verständlich vor der Behandlung zu sagen, dass ein Erfolg garantiert eintreten wird.
Verödungseffekt – Besenreiser veröden – Ergebnis sichtbar
Der Sklerosierungseffekt (Verödungseffekt) ist abhängig von der Konzentration des Verödungsmittels und der Kontaktzeit, ggf. auch von der Form der Besenreiser bzw. einem Zufluss aus dem tiefen Venensystem (und damit Verringerung des entzündlichen Verschlussprozesses).
Kompression nach der Verödung. Daher ist eine Kompression nach der Verödung durch Kompressionsstrümpfe bzw. Kompressionsverband empfehlenswert, um die Wirkung zu verbessern.
Viele Besenreiser können durch die Verödung sicher und erfolgreich behandelt werden. Das Ergebnis ist von zahlreichen Faktoren abhängig, die nicht zu beeinflussen sind. Neben Ausbleiben eines Behandlungserfolges kann es auch zu Nebenwirkungen kommen, wie z.B.
Im Zusammenhang mit Schaumsklerosierung wurden Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, Lungenembolie, tiefe Beinventhrombose beobachtet; Schaum wurde in Herz und Lunge nachgewiesen, bei offenem Foramen ovale im Herz auch im Gehrin.
Das Risiko ist bei sorgfältiger, vorsichtiger (Dosis!) Handhabung gering zu halten.
Die Laserbehandlung bewirkt Proteindenaturierung, Koagulationsnekrose, Kollagendenaturierung, Membrandefekt und Karbonierung, das heißt sie löst eine deutliche Gewebezerstörung aus.
Dabei kann es auch zu Kollateralschäden kommen, z.B.
In ausgesprochen seltenen Fällen kann durch eine Verödung mit größeren Mengen an Verödungsmittel und anatomischen Veränderungen eine Embolie auftreten, die u.a. zu Gesichtsfeldausfällen führen kann.
Eine neue Methode mit Thermo Galvanik und polarisiertem Licht (Radiowellenbehandlung) (siehe Film auf Youtube) vermeidet diese Risiken.
Im Behandlungsbereich wird eine Goldsonde auf die Haut aufgesetzt. Es fühlt sich etwa wie Akupunktur an. Durch Zuschalten des Gleichstromes wird die Haut in diesem bereich vorbereitet. Durch Zuschalten der Radiofrequenz überträgt diese ihre Wirkung auf das Besenreisergefäss und dieses wird verschlossen.
Andere Bereiche bleiben dabei weitgehend unbeschädigt. Man sieht eine Rötung der Haut, die sich nach kurzer Zeit zurückbildet. Die Regeneration der Haut wird durch die Behandlung mit polarisiertem Licht und großflächiger Behandlung mit Hautschutzcreme unterstützt. Eine Kompressionsbehandlung muss danach nicht erfolgen.
Alle bisherigen Behandlungen ergaben keinen Hinweis auf
Die Behandlungen mit dem Skin Therapy System® stellt eine echte Alternative zur bisherigen Behandlung der Besenreiser dar.
Die Online-Terminvereinbarung ist bei Jameda außerhalb der Sprechzeiten oder wenn das Telefon belegt ist möglich. Sie haben auch die Möglichkeit auf meinem Anrufbeantworter eine Nachricht zu hinterlassen.
Eine Venenerkrankung lässt sich oft an den Veränderungen im Hautbereich (Krampfadern, Besenreiser) erkennen. Nicht immer liegen aber die defekten Venen erkennbar unter der Haut. Hier sollte dann eine weitere diagnostische Abklärung mit Farbduplex (spezielle Gefäß-Ultraschalluntersuchung) erfolgen. Dies ist für die Planung der Venenbehandlung wichtig.
Während meiner Sprechstunde können Sie Ihr gesundheitliches Anliegen mit mir ganz persönlich besprechen. Ich gebe Ihnen wichtige Informationen zu Ihrer Venenerkrankung und Venenbehandlung, zeige Ihnen mögliche Behandlungsalternativen auf und gehe sehr gerne auf alle Ihre Fragen ein.
Selbstverständlich ist dies alles ganz unverbindlich für Sie. Sie können danach zuhause ganz in Ruhe überlegen und Ihr weiteres Vorgehen planen.
